黑苔较灰苔颜色深，常常是由于灰苔或焦黄苔发展而来，最常见的疾病为疫病严重阶段，主要是里证，或热极，或寒证所导致。而舌质和舌苔的变化是统一的，中医看舌苔，还要配合舌质的情况。如果舌质淡红，外周为黄糙苔，中心为厚腻黑褐苔，这是痰湿郁热，有化燥伤阴的趋势，或是脾胃湿热蕴结。舌边尖鲜红，中心有黑润苔，是寒热兼杂的病变；舌尖布满黑苔，中根部无苔而色红，是里热炽盛，心热很重的表现；舌红不润，舌体瘦瘪，上面分布薄薄黑苔，是阴虚火旺，血燥津枯所造成。